二、门诊待遇支付

（一）普通门诊。在县域内定点村（社区）卫生室、镇办卫生院发生的门诊费用报销不设起付线，年内基金每人支付限额为元（含一般诊疗费、门诊治疗费、医技检查费、医保目录内药品费）。其中单次（或每日）基金支付限额为医保定点村（社区）、镇办医疗机构分别是30元、50元；符合规定的门诊费用，在定点村（社区）、镇办医疗机构分别按照60%、50%即时结算，镇办卫生院负责在辖区普通门诊基金支付总额内控制管理。

（二）高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障。全市参加城乡居民医保人员，需要持二级及以上医疗机构开具的诊断证明、经治医师填写的《商洛市城乡居民“两病”鉴定表》、治疗方案及处方，在居住地镇办卫生院办理“两病”门诊登记建档和定点管理手续，经过县级医保专家组确诊、建档次月才能享受“两病”门诊医保待遇。确诊为“两病”但未达到门诊慢特病标准、需要在门诊采取药物治疗的患者。“两病”保障对象在签订协议的镇、村（社区）医疗机构发生的符合基本医保规定的门诊药费，报销不设起付线，政策范围内按50%支付，高血压为元／人/年、糖尿病为元／人/年，同时患有“两病”者为元／人/年。享受“两病”门诊用药保障的参保患者不再享受“普通门诊”统筹待遇。

（三）门诊慢特病。参保人员须提供在二级及二级以上定点医疗机构最后一次住院病历和身份证复印件，经县级医保专家组鉴定确认。共22种，包括(1)原发性高血压病；(2)糖尿病；(3)慢性阻塞性肺疾病；(4)精神分裂症；(5)恶性肿瘤放化疗之外的门诊治疗；(6)慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；(7)器官移植术后服用抗排斥药；(8)白血病；(9)苯丙酮尿症；(10)帕金森病；(11)阿尔茨海默病；(12)尘肺病；(13)脑性瘫痪；(14)血友病；(15)动脉血管内支架植入术后；(16)肝硬化（失代偿期）；(17)耐药肺结核；(18)再生障碍性贫血；(19)脑梗塞后遗症；(20)脑出血后遗症；(21)慢性活动性肝炎；(22)系统性红斑狼疮。门诊慢特病年度不设起付标准，支付限额按病种不同分别设定；一个年度在支付限额内，符合政策的费用医保基金支付60%，个人自付40%，建挡立卡贫困人口支付限额提高20%。

三、住院待遇支付

（一）起付标准、支付限额、支付比例及支付办法。参保患者在市内镇办卫生院、医院、医院、医院住院起付标准，分别为元、元、元（医院、妇幼保健院、医院元）、1元（医院、妇幼保健院、医院1元）；市外异地就医一级（含镇办卫生院）、二级、医院住院起付标准，分别为元、1元（医院、妇幼保健院、医院1元）、0元（医院、妇幼保健院、医院2元）。参保患者住院，基金支付限额设定为每人每年13万元（包括门诊慢特病）。

在市内医院（含镇办卫生院）、医院、医院住院，居民医保基金支付比例分别为81%、70%、55%；市外一级（含镇办卫生院）、二级、医院住院，支付比例分别为70%、60%、45%。起付标准以上、年度支付限额以内的医疗费用按比例支付。

（二）建档立卡贫困人员：在定点医疗机构住院，符合技术转诊规范的政策范围内费用支付比例，在规定比例基础上提高10个百分点；国家规定的25种大病，实行单病种付费管理，政策范围内费用报销比例提高到70%。

（三）就医管理。实行分级诊疗、双向技术转诊制度。参保人员就医时，应选择市内基层（二级及以下）医疗机构，当地基层医疗机构无法诊治的，可按规定办理转诊登记。无转诊单或备案手续在医院发生的住院费用，报销比例降低10%；医院发生的住院费用，报销比例降低20%。异地就医使用就医地目录、执行参保地支付政策、实行就医地管理。按病种付费的病例，执行就医地病种付费标准。

（四）其他情况规定。参保患者在定点医疗机构住院使用基本医保药品目录内的中药饮片、中草药、医疗机构中药制剂，支付比例提高5个百分点，最高不超过80%。普通医院基金支付比例提高到70%;精神类疾病在市外三级综合或医院住院执行0元起付标准。

医用材料：政策范围内总费用低于0元（含0元）的，全部纳入支付范围，按规定比例支付；单价在0元以上的超出部分，个人自付50%后，剩余部分纳入支付范围，按规定比例支付。单次住院支付限额为0元。

单项单次在元及以内的检查、治疗费用，全部纳入

支付范围；超出元的特检特治费用按50%纳入支付范围。

四、大病保险和医疗救助

（一）起付标准、支付限额：大病保险起付标准设定为1万元，年度支付限额为30万元／人；建档立卡贫困人口大病保险起付标准降为0元；全面取消建档立卡贫困人口大病保险支付限额。对于参保人员一个年度内多次住院，在大病保险待遇支付时，只负担一次大病保险起付标准。

（二）分段支付比例：凡参加居民医保的住院病人，住院费用按现行基本医保政策支付后，对达到大病保险起付标准1万元以上个人负担的政策范围内医疗费用，分段按比例支付，即1-3万元基金支付60%，3-10万元基金支付70%，10万元（不合）以上部分基金支付80%。建档立卡贫困人口支付比例提高5个百分点。每次住院单独结付，大病保险基金支付后的剩余部分，年度内再次住院结算时不再累加。

（三）医疗救助：

参保资助：对特困人员（原城市“三无”、农村“五保”、孤儿）参加居民医保个人缴费部分，医疗救助全额元资助；对农村建档立卡贫困人口中的贫困重度残疾人（即持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，残疾程度为一级、二级的残疾人，下同）参保个人缴费部分，由财政补贴和医疗救助给予全额元资助；建档立卡贫困人口参保后个人缴费部分，财政补助元/人；对未纳入农村建档立卡贫困人口的最低生活保障对象和重度残疾人，参保个人缴费部分医疗救助给予50元/人定额资助；缴补分离、先缴后补。

门诊救助：门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。对特困人员政策范围内个人自负门诊费用给予全额救助；对城乡低保对象政策范围内个人自负门诊费用，年度内没有住院的，按50%的比例给予救助，日常门诊每人每年不超过0元，重特大疾病门诊每人每年不超过0元；特定救助对象政策范围内个人自负门诊费用，年度内没有住院的，按20%的比例给予救助，日常门诊每人每年不超过元，重特大疾病门诊每人每年不超过0元；其他对象不享受门诊医疗救助。

住院救助：对特困人员、城乡低保对象、低收入对象、特定救助对象及因病致贫救助对象等特殊人员住院，经基本医保、大病保险支付后，政策范围内个人自负的医疗费用实施救助。对特困人员给予%救助；城乡低保对象按照70%的比例救助，年度累计支付限额为1.5万元（重特大疾病3万元）；低收入对象、特定对象按50%的比例救助，年度累计支付限额为1.2万元（重特大疾病2万元）；因病致贫对象重特大疾病按30%的比例救助，年度累计报销限额1.5万元。

建档立卡贫困人口：在定点医疗机构住院，政策范围内医疗费用按照基本医疗保险、大病保险、医疗救助的顺序，

依次梯进支付结算，“三重保障”后的总支付比例，控制在80-85%以内（特困人员除外）。政策范围内医疗费用支付比例，在基本医保（第一重保障）、大病保险（第二重保障）、医疗救助（第三重保阵）的任何一重保障达到80%以上的，不再启动后续保障。

五、待遇项目和支付标准

（一）药品目录。全市城乡居民医保统一执行全国统一的药品品种。甲类药品按规定比例支付。乙类药品价格在0元以内的（含0元）90%纳入支付范围，按规定比例支付；0元以上的，50%纳入支付范围，分段计算。国家谈判药品依照谈判价格，住院按40%纳入支付范围、按规定比例支付，门诊慢特病在年度限额内按30%支付。

（二）基本医保诊疗项目和医疗服务设施范围。执行现行职工基本医疗保险使用的医疗服务设施范围及诊疗服务项目目录和省级基本医保项目价格相关规定。

（三）居民医保不予支付的费用包括：①应当从工伤保险基金中支付的；②应当由第三人负担的；③应当由公共卫生负担的；④在境外就医的；⑤体育健身、养生保健消费、健康体检；⑥不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围的（国家另有规定的除外）；⑦国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

政策-

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